前期分享中我们知道肺癌中最常见的类型是非小细胞肺癌，今儿来聊一聊旗下一种罕见的肺部恶性肿瘤——肺多形性癌（PC），PC具有梭形和/或巨细胞以及上皮细胞的双细胞成分，是一种分化较差的非小细胞肺癌，侵袭性强，生存周期极短，中位生存期12个月。其发生率占所有肺癌的0.1%至0.4%，让我们通过以下几个病例来了解这类罕见疾病吧。 患者女，69岁，体健无不适症状，胸部X线偶发现异常阴影。CT显示位于左舌叶的肿块，经皮肺活检病理证实为肉瘤样癌。患者接受肺切除术。手术后通过免疫组化确诊了PC。病理分期为T2aN0M0（Ib）。由于患者的拒绝，未接受辅助化疗，术后12个月无疾病生存。 CT扫描显示肿瘤位于左舌叶 CT扫描显示肿瘤明显增强 术后病理显示肺多形性癌有梭形细胞，巨细胞和腺癌细胞 病例思考 据报告，PC的发生率较低，仅有少数病例报告发表。常见的临床症状包括刺激性咳嗽、咳血、胸痛和发热。确诊时的平均年龄为60至65岁，发现更多的男性患者，性别比例约为2.1:1。60%至90%的患者为既往吸烟者，这表明与吸烟之间存在强烈的相关性。由于数量罕见，不同种族未报告确切的发生率。该患者为定期健康检查发现早期肿瘤，术后拒绝辅助治疗，12个月无疾病进展，生存周期相对较长。该病例显示手术干预和切除可能累及的淋巴结是适合其治疗的，为早期患者提供了长期生存的可能性。为了确立这种类型癌症的最佳有效治疗策略，期待未来能有更多研究数据进一步完善。 患者女，48岁，既往体健，有吸烟史，每天0.5包，持续10年。2018年3月，患者出现排痰性咳嗽伴黄痰和劳力性呼吸困难。患者在医院就诊，胸部X线显示大量左侧胸腔积液。安排入院，插入导管进行胸腔积液引流。胸部CT发现大小为1.76cm的左肺上叶（LUL）肿瘤，靠近大血管和胸膜种植。脑MRI扫描显示多发性脑转移瘤。全身骨扫描显示无骨转移。行左侧胸膜楔形切除活检电视辅助胸腔镜手术（VATS），病理报告ADC，甲状腺转录因子-1（TTF-1）阳性，野生型表皮生长因子受体（EGFR）突变，间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性，PD-L1表达>80%。 诊断：IVB期（cT4N1M1c）肺腺癌 经MDT讨论，考虑到肿瘤中PD-L1表达的百分比较高（>50%），从2018年5月开始帕博利珠单抗（2mg/kg）单药治疗，每周3次。行脑转移瘤射波刀立体定向放射外科治疗。根据每3个月的CT评估，最佳肿瘤缓解是部分缓解（PR）。2019年1月，PET-CT显示LUL、主动脉腔静脉和右髂淋巴结疑似恶性肿瘤。对LUL残留肿瘤和这些淋巴结进行放疗。在16个周期的帕博利珠单抗治疗后，2019年6月的脑部MRI扫描显示左顶叶转移扩大，胸部CT扫描发现新的右气管旁淋巴结，而原始LUL肿瘤已消失。安排支气管内超声检查（EBUS）经支气管针吸（TBNA）至4R组淋巴结肿大（LAP）。病理报告提示转移癌，细胞角蛋白（CK）弥漫阳性，TTF-1阴性，而肿瘤细胞呈多形性，核大，核仁明显，核分裂频繁。自2019年3月起，由于经期延长和腹部跳痛（延伸至背部和右大腿）伴右腿无力，患者前往妇科医生处就诊。2019年6月，经阴道超声（TVS）检查发现多发性子宫肌瘤。于2019年7月行经腹全子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术，病理示：未见恶性肿瘤。2019年8月底开始培美曲塞（500mg/m2）+卡铂（AUC=5），每3周一次。 于2019年9月出现劳力性呼吸困难、排尿困难和全身不适。观察到轻度发热（37.6℃）、白细胞增多症（白细胞[WBC]=33.76K/μL）、正细胞性贫血（血红蛋白[HB]=6.4g/dL）和微血尿症（尿红细胞[RBC]=>100高倍视野（HPF）和轻度脓尿（尿WBC=10-19HPF）。给予输血，同时给予哌拉西林+他唑巴坦治疗疑似尿路感染。患者诉进行性右大腿肿胀和疼痛。全身CT扫描显示腹水；纵膈、小腿后、主动脉旁、腔静脉旁、肠系膜根部、双侧髂动脉和腹股沟区多发性LAP；以及膀胱、右侧腰大肌、右侧腹膜后、右侧臀部和双侧大腿肿瘤。行右大腿筋膜切开术和肌瘤切除术。术中见大腿前侧大量血肿伴肌肉坏死，病理示多形性肿瘤细胞，胞质淡嗜酸性，核大而泡状，核分裂象频繁，CK阳性，TTF-1阴性，与PC相符（图1）。此外，尽管频繁输血，但在手术后仍观察到肿瘤出血伴持续性贫血，发生进行性肾功能恶化伴最终无尿和难治性高钾血症。患者在诊断后18个月死于弥漫性血管内凝血、重度乳酸酸中毒、深度休克以及呼吸衰竭和肾衰竭。 肿瘤细胞对TTF-1具有免疫反应性，并显示CK7和波形蛋白的共表达（图2），表明ADC发生肉瘤转化。 胸膜肿瘤由实体片上皮样细胞组成。没有观察到代表上皮分化的肿瘤巢（A）。肿瘤细胞对甲状腺转录因子-1（TTF-1）（B），细胞角蛋白（CK）7（C）和波形蛋白（D）具有免疫反应性。 该患者经过16个周期的帕博利珠单抗治疗后，在13个月的时间里，组织仅变成肉瘤成分（阴性的TTF-1和CK7波形蛋白阳性）。使用培美曲塞+卡铂作为抢救疗法，但效果有限。注意到有多处转移，患者最终因多器官功能衰竭而去世。数据显示，超过70%的PC出现PD-L1高表达，意味着帕博利珠单抗等免疫治疗可能有效。然而一些研究表明，PD-L1在肉瘤区的表达高于癌区，并与更快的进展相关，表明预后更差。 PC治疗首要难点在于其诊断，PC很容易被误诊为NSCLC的其他亚型。其次在于治疗标准，目前为止PC研究仅限于病例报告，尚未形成治疗共识，但对于PD-L1高表达患者免疫治疗是一种可参考指导的治疗选择。 参考文献： 1. Chang YL, Lee YC, Shih JY, et al. Pulmonary pleomorphic (spindle) cell carcinoma: peculiar clinicopathologic manifestations different from ordinary non-small cell carcinoma. Lung Cancer 2001;34:91-7. 2. Zhang, Xiangwei MDa, et al. Pulmonary pleomorphic carcinoma, Medicine. July 2017 Vol.9.病例一
手术治疗早期PC患者
病例二
帕博利珠单抗显著延长晚期PC患者生存周期
病例思考
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